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公立医院改革不是改医院,而是改政府,这是医改市场推进派和政府主导派都认可的一句话,但实质内容大相径庭。
市场推进派认为,医改的方向是去行政化,其中包括改变政府职能,让行政机制以补充、强化市场机制的方式而不是取代甚至摧毁市场机制的方式发挥作用。而政府主导派则主张以命令与控制的方式推进医改,要求政府对医疗行业实施全方位、全环节、全天候的管理。
可是,政府官员并不是观世音,不可能全方位、全环节、全天候地盯着医疗机构,于是,命令与控制变为命令与失控成为常态。朱恒鹏曾统计,为了控制医疗费用的上涨幅度,政府实施了14项行政管制措施,但14道“金牌”不仅失灵,反而让过度医疗以更不利于民众健康的方式泛滥。
当前,公立医院正遭遇医改新政的两线夹击:药品流通两票制与医保付费打包制。这两个大招看起来功效相近,但其武学原理大相径庭。
医保付费打包制的实施,如果建立在医保机构与医疗机构作为两类市场主体平等谈判的基础上,是医疗行业中市场机制发挥正确作用的核心。这其中需要政府扮演好理应扮演的角色,即全力推进一个高水平的公共医疗保障体系,无论是全民医疗保险还是全民公费医疗。
通过医保机构与医疗机构的契约化关联,让市场机制以正确的方式在医疗资源的配置和医疗活动的协调上发挥决定性作用,形成国际上通称的“公共契约模式”,才是中国医改的康庄大道。
一、两票制:行政力量的洪荒之力
药品流通两票制则是行政机制的再次伸张,以命令的方式试图控制公立医院用药的流通环节。所谓“两票制”,顾名思义,是指医院购入的药品只能有两张发票,从制药企业卖到经销商一张发票,经销商卖到医院另一张发票。
在已经开始实施两票制的地方,各级公立医院忙得不亦乐乎,纷纷向其药品供应商发挥公函,要求其就所有供货品种附上从生产厂家开出的发票复本,或者开出盖有公章的“单渠道证明”。复印社有机会从中小赚一笔了。
比两票制更严格的管控是“一票制”,即医疗机构的药品采购只能有一张来自制药企业的发票。至于药品配送,制药企业向配送商支付物流费用即可,与医疗机构无关。一票制正在浙江实施,不仅在医药商业界引发巨震,而且也冲击公立医院的正常运营。在政府实施的多项“药改”政策下,需要大改而特改的恰恰不是政府,而是医院。
国务院已经明确,中央确定的“医改试点省份”要在近期内在全省范围内推广两票制,鼓励一票制。2016年,医改试点省份共有11个,即安徽、福建、江苏、青海、陕西、上海、浙江、四川、湖南、重庆、宁夏。
当然,无论是两票制还是一票制,都不会一刀切,也不可能一刀切。对于药品采购量不大的基层医疗机构,以及偏远地区的医疗机构,可是实施三票制,甚至四票制。以后,从理论上说,政府相关部门对进入医院的每一种药品的流通环节,都应该进行管控,即“点发票”。
两票制也好,一票制也罢,政府新政的目标是对药品流通环节过多施加重手,以期通过行政力量减少流通环节以压低虚高的药价,舒缓民众对新医改无感、无奈的怨气和戾气。
可是,药价虚高的根源,其实并不在药品流通环节过多,而在于政府对医疗服务价格施加的行政管制。延续计划体制的遗产,政府对医疗服务实施的行政定价制度,一来造成价格永远定不准,大宗医疗服务项目的价格偏低甚至畸低的现象,放之中国的四海而皆准,二来计划赶不上变化,2000-2006年间制定的价格,例如日7-12元的一级护理收费标准等,今天依然管控着医院。
政府行政定价制度,让大宗医疗服务项目的收费标准偏低甚至畸低,医院只能通过过度提供医疗项目来维持运营,而多开药、开贵药就成为医务人员没有选择的“选择”。为了开贵药,医院对药价虚高自然不会加以阻止,也无从阻止,而虚高价格所带来的收益,并未全部成为制药企业和经销企业的利润,其中一部分(大约25-30%)以各种方式流入医院。流通环节过多,只不过是为了通过“过票”、“到票”、“走票”等方式,把虚高价格下的收益变成现金,以便流入医院。
毫无疑问,以药养医、药价虚高、洗钱盛行、贿赂泛滥,早已成为中国医药医疗界之癌。如何医治,单靠手术刀割瘤,显然是不可能的,因为癌变早已扩散了。药品流通环节过多,只不过是行政定价制度的一个结果而已。不彻底解除行政定价制度,让公共契约模式发挥作用,反而冀望于行政管控型的两票制,完全是倒果为因之举。
在实施两票制的过程中,政府部门为了避免分散监管精力,会替公立医院遴选若干家商业企业负责药品配送。数量少,监管精力自然会稍强一些,这样理应可以确保商业企业与医疗机构的发票数量符合规定。至于商业企业与制药企业之间有多少张发票,既然商业企业是政府遴选出来,那就没有必要详加调查了。毕竟,制药企业与经销配送商的商业往来,并非药品流通监管者的监管对象。
两票制压低药价的政策目标,或许能在医院和药企张皇失措之际呈现一定的短期之效,但在不远的将来,药价虚高的痼疾就会复发,并且更加严重。
道理很简单,如果医疗服务行政定价的格局没有实质性改变,如果医保支付制度改革没有以正确的方式真正落地,即便药品经销商从N多变成了1家,甚至没有经销商,让制药企业直销给医疗机构,药价也不会降下来。
假如药价真如政府官员所愿降下来,而医疗服务行政调价又远不能让大宗医疗服务项目的价格涨上去,医院的运营必将困顿。因此,医院有动力继续“忍受”虚高药价,而制药企业也就“不得不”采用“高开模式”。
真正能让以药养医、药价虚高、过度医疗、贿赂泛滥等问题一劳永逸地得到解决,还有待于医保支付制度改革的真正落实。可是,医保支付制度的改革,除了医保机构提升经办能力之外,还受到多重行政化体制的制约,其中包括政府行政定价制度、人事工资制度、医保经办行政化等,笔者在他处多次加以分析,此处不再赘述。
二、医院运营服务外包的大趋势:走向COO模式
如果不把激励机制搞对,即便政府使出洪荒之力,力压管制对象去做那些有损自身利益甚至会自取灭亡的事情,也会适得其反。上有一个政策,下就会有千百个对策加以应对。
对于两票制,最简单的应对之策,是制药企业放弃原有的底价大包式的营销模式,纷纷调高出厂价,走所谓“高开”路线;然后,制药企业将虚高价格的收益,转移给各种第三方中介机构,诸如市场调研公司、咨询服务公司、技术援助公司等,再由这类机构以提供各种服务的方式,将此部分收益转移给医疗机构。这其中完全不出现药品购销发票,自然也就不会遭遇到两票制的管控。
这类应对之策,在医药商业界,被称为CSO模式,即原本以“过票”、“到票”、“走票”为主营业务的医药商业企业,必须转型为“外包营销组织” (contract sales organization,简写为CSO)。CSO模式是国外制造业通过外包将营销专业化的一种商业实践,目前在国际上是在制药企业中广泛盛行的一种运营模式。
与CSO并列的是CRO(contract research organization,外包研发组织)和CMO (contract manufacturing organization,外包制造组织),即制药企业专注于核心业务,而将自己的非核心研发和制造业务都外包出去。目前,在药改两票制大潮的冲击下,CSO一时间在中国成为众多医药商业企业救亡图存的SOS。
但是,这种转型模式,视野只局限在医药商业领域。CSO模式,在国外只是药品制造业的一种商业运营模式,而在中国,位于制药企业和医疗机构之间的商业组织,必须面向两头,全方位地重构其组织和运营。在此过程中,一种综合性医院运营服务外包的商业模式,极有可能成为新兴的大潮。
在这一大潮中,医院可以将其医疗核心业务之外的诸多运营业务,诸如药房运营、耗材器械运营、信息与数据运营、融资、物流、后勤、技术研发、学术支持甚至相当一部分诊断检验等,都外包出去。这样,在制药企业和医疗机构之间链接的,就不仅仅是药品的外包营销企业,而是一个综合性的医院运营外包服务公司。这一大潮的弄潮儿,已经在资本市场上出现了,只不过尚未引起广泛的关注而已。
我们姑且可以将这种公司称为“外包运营组织”(contract operations organization, COO)。尽管从英文上看有点儿“怪怪的”(因为COO也是首席运营官的简称),但COO必将成为中国公立医院大变革的新模式。这不仅肇因于两票制的实施,而且还缘于其他行政性药改措施的紧逼,以及医保支付制度改革的最终落地。
实际上,医院非核心运营服务的外包,早已不是新鲜事。后勤外包是最为常见的,也是最早开展的,是公立医院改善自身管理、提高运营效率的平常之举,与各项医改新举措并无密切关联。诊断检验外包也在近五年内在医疗供给侧的局部兴起,目前主要局限在三级以下的医院,提升了中小医院的服务能力。以外包检验为主营业务的公司已经在创业板上市多年。然而,由于三级医院依然沿用大而全的运营模式,尚未成为检验外包模式的试验田。
检验外包是医疗服务市场自发出现的一种运营模式,与医改政策关联不大。较为新鲜的药事服务托管和药房运营外包则不然,与医改政策息息相关。在医药分开的指引下,药事服务托管曾在2005年由上市公司南京医药在南京实施,一度在股市中引起热潮,但很快由于种种掣肘而未能前行。
近年来,由于药品零差率的实施,药房托管卷土重来,只不过在很多地方改换了更为时尚的新包装,即药事服务外包。在全面推开药品零差率的大背景下,浙江省公立医院率先开展了药房运营外包,从药品供应链管理中为医院运营提供资金,人称“浙江模式”,并得到卫生行政部门的高度肯定。“浙江模式”在初始阶段还曾引发公立医院药剂师的一阵惶恐,担心自己事业单位编制的身份不保,但后来发现,这只是虚惊一场。
可是,这种“中国式外包”的运营模式,是商学院的非华裔外籍教授们看不懂的,盖因作为发包方的医院不仅不给承包公司一分钱,反而还从后者那里获取一定的收入,基本上占药品供应额的25-30%。至于承包药房运营的医药商业企业以何种会计名义给医院供款,群众的智慧是无穷的,有各种各样的“创新”,当然争议也不少。
药品零差率的拳风,打出了药房运营外包的做法,而两票制的剑雨,定会激出公立医院将其他非核心运营服务外包的浪潮。COO将成为医药行业新的创业点。COO为公立医院提供全方位的综合性运营服务,其收入源并非主要来自外包费,甚至没有外包费,而是来自药品、耗材、器械的供应链。
医院把这些运营服务外包,不仅需要确保这些服务的品质,而且还需要从COO那里获取一定的收益。如何做到这两点,需要医院管理层尽心尽力。其中,不可避免的是,医院管理层必须让医院整体或医院职工持股会技术入股,成为COO的股东,一方面可以行使监督COO管理层的职责,另一方面也可以从COO的运营中获取应有的收益。
实际上,医院非核心业务的外包,本身就是医院改善自身管理、提高效率的必然选择。即便是在市场机制的推动下,尤其是在医保支付制度改革落地之后形成的公共契约模式之中,医疗机构必须大幅度降低运营成本,才能从医保的“打包付费”中留下应有的结余,以支付医务人员的年薪。非核心业务外包,是降低运营成本的最有效方式之一。
除了非医疗类业务之外,即便是与医疗息息相关的业务,例如检验,外包也成为全球性的大趋势。在中国,前文已述,检验外包早已孕育,而目前检验外包正成为小规模的公私合作伙伴关系(PPP)的热点。第三方检验中心已经出现在创业板中,第三方影像中心也正在出现。所有这些,正开始得到政府的关注和支持。
在行政管控措施一浪高过一浪的大环境,公立医院唯有顺势而为,沿着市场化所开辟了成熟路径前行,才能救亡图存。如果在短期内,COO模式出现一些乱象,有走火入魔之虞,那么也只有通过市场机制的修炼,让公共契约模式的九阳真经加以导正了。
(本文图片来自网络,向原作者致敬致谢。)